质权人名称：
法定代表人：
电话(含地区号)：
地址：
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代理组织名称：
出质人名称：
质押商标注册号：
申请质押原因：
质押担保主债权种类：
质押担保主债权数量：
评估价值：
质押价值：
质押期限 自：至：
质权人章戳(签字)： 出质人章戳(签字)：代理组织章戳：
代理组织章戳：代理人签字： 代理人签字：