甲方(伤害方)：________
乙方(被伤害方)：________
甲、乙双方于________年________月________日________时左右，在位于________区，因为琐事发生争吵，甲方将乙方打伤。
现甲、乙双方经友好协商自愿达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方人民币________元整(________元)，此费用包括医药费、误工费、营养费，交通费等一切费用。
二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事责任等一切责任。
三、甲方保证被释放后不再伤害乙方，乙方也不再伤害甲方，否则后果自负。
本协议自签字之日起生效，一式两份。
甲方(或甲方代表)签字：________
乙方(或乙方代表)签字：________
________年________月________日________年________月________日