根据专利法第十九条二款规定，
兹委托______(地址：______)专利代理人______代为办理名称为______的发明创造申请
□发明专利
□实用新型专利
□外观设计专利授权上述代理人办理，
□申请、审批、批复程序中的有关事宜。
□异议程序中的有关事宜。
□无效程序中的有关事宜。
□其他有关事项。
委托人(单位或个人)______(盖章或签字)
委托单位代表人______(盖章或签字)
___年___月___日